第551章 肺結核？（5月21日11更求訂閱）

結核是個很麻煩的病。不管對呼吸内科還是傳染病科甚至急診科來說，結核都是一個非常非常麻煩的疾病。

這個麻煩不光體現在漫長的治療期以及更加漫長的病期上，更麻煩的還在于診斷。

是的，結核是世界上最難診斷的疾病之一。

以前曾經流行過一個呼吸内科醫生之間的笑話，大概内容是這樣——如果你在大會診的時候被老教授點名要求對患者情況作出診斷，而且你還很不走運的走了神，壓根沒有聽清楚患者情況，别着急，你隻需要輕咳一聲，然後擺出一副非常沉穩的樣子回答“結核不能排除”就行了。

沒有任何一個老教授能夠否定這個診斷，基本上所有的呼吸内科疾病都可以用“結核不能排除”進行診斷。這也能從側面說明，結核這種病究竟有多少種不同的表現方式。

有20%的肺結核患者沒有症狀或者隻有輕微症狀，而就算是有症狀，基本也就局限于“咳嗽”，“胸痛”，“呼吸困難”，“發熱”而已。換句話說，肺結核患者發病要麽沒症狀，要麽沒有特異性症狀。

那麽引入影像學檢測呢？

情況同樣糟糕。肺結核的胸片表現也沒有特征性改變，影像科的醫生們隻能通過一些鈣化斑點；病變發生于非上葉尖後段、下葉背段、後基底段；有球形病竈以及病變吸收慢之類的，非常主觀且不可靠的“特征”提出“懷疑結核，請結合臨床”的意見。

CT有一定的補充性診斷價值，但也隻是對于某些隐匿部位的病變，或者診斷有困難的病變進行進一步分辨。CT和X光片一樣，無法直接給出确診的意見。

在經過了症狀和影像學兩波不太靠譜的診斷後，如果醫生們仍然認爲這有可能是結核（當然，也可能是因爲他們實在是想不出其他的疾病類型），那就會對患者開展病原學診斷。

接下來最不靠譜的地方出現了，由于結核病診斷一般采取采樣塗片染色的檢測手段。在臨床檢測中，結核采樣塗片染色陰性的可能性實在是太高了。以至于診療指南上都推薦，對患者需要連續進行最少三次以上的采樣塗片染色檢測，以盡量降低假陰性的可能性——更要命的是，塗片陽性也不見得就真的是結核病，非結核分歧杆菌、麻風分歧杆菌、努卡軍和放線菌也可能在染色下呈現假陽性反應。

因此，現在的“金标準”推薦使用分離培養法進行更加準确的診斷——但分離培養法的陽性率依舊不夠理想，而且整段時間長的不是一般。國内常用的改良羅氏培養法需要培養四到六周，也就是一個月到一個半月，三十到四十五天左右。

大名鼎鼎的PCR技術可以用在檢測中，它能夠将樣本中的微量結核菌DNA擴增，短時間内擴增上百倍以方便檢測。但假陰性和無法區分結核分歧杆菌與非結核分歧杆菌的缺陷不但沒有得到改善，甚至還有無法分别死菌活菌，無法判定臨床療效等更多的麻煩。

而同樣作爲特異性比較強的結核菌素皮膚試驗（TST）就更慘了——年齡超過三歲後，這種檢測的效果就基本沒有了意義。原因也很簡單，TST無法分辨患者是現症感染，還是曾經有過感染史。而由于國内普遍爲嬰幼兒進行卡介苗接種，它的參考性就更差了。鬼知道成年人的TST陽性反應到底是因爲接種了卡介苗，還是因爲曾經有過感染，又或者是正在被感染。

檢測技術的優缺點暫且放在一旁，加入連續三次痰塗片且一次分離培養結核杆菌的檢測均爲陰性，那麽可以排除這名患者感染了結核麽？

答案是不行。

在治療結核的領域裏，有一種東西叫做“菌陰肺結核”的玩意。

哪怕無法檢測出結核分歧杆菌，但如果患者有肺結核臨床症狀——也就是那些沒有特異性的症狀；有肺部X線表現——同樣是沒有特異性的病變；并且抗結核治療有效，排除了其他非結核性肺部疾病，PCR檢測陽性，TST檢測陽性，肺外組織病理檢查證實結核病變，支氣管或者肺部組織病理證實結核病變，之後才能診斷爲“菌陰肺結核”。

更不用說各種基礎疾病下，肺結核的表現都有所差異了。免疫損害者，極度免疫功能低下者，艾滋病患者，糖尿病患者的肺結核進展和各種表現都有區别，甚至支氣管結核所導緻的肺結核，也和原發性肺結核患者症狀表現不同。

肺結核簡直就是一座巨大的迷幻魔方大廈。隻要你踏足于這個區域，想要知道“我是誰”，“我在哪兒”，“我要去哪兒”都得費勁九牛二虎之力才能勉強搞到一個方向。

孫立恩一心一意搞診斷已經快一年了。他從來不覺得診斷是個難題——隻要别涉及到結核就行。

他甚至在祈禱狀态欄給點面子，碰到結核病人直接提示一個“結核杆菌感染”就行了。千萬别再和往常一樣，給出一些症狀讓自己來推理。但是現在看起來……狀态欄好像并不打算給他孫立恩這個面子。

劉保國的症狀确實有些像結核，雖然不能确定高燒和結核平時多出現的“午後低燒”爲什麽表現不同，但的确不能就憑這個否定結核的可能。結核表現出來的症狀實在是太多了，就算有高燒好像也不奇怪。

“劉先生，你以前也……這麽咳嗽過麽？”孫立恩心裏瞬間把警惕度拉到了最高程度，出于一個搞診斷的醫生的敏感性，他決定首先針對結核做一些詢問，“您這段時間除了腰疼和高燒以外，有沒有過胸痛，呼吸困難或者咳血之類的情況發生過？”

“咳咳……沒有，沒有，什麽都沒有。”劉保國終于把氣給喘勻了過來，他有些無奈的看了一眼孫立恩，似乎明白自己這一陣咳嗽吓着了這個年輕的醫生，“我沒啥事兒，就是剛才喝茶的時候不小心嗆到了而已。”

喝水嗆咳，這可能隻是一個意外，但也有可能提示着劉保國出現了軟腭吞咽功能障礙——這有可能意味着神經中樞病變，有可能是某種感染，也有可能是腔梗——即發生在大腦深處的某些缺血性微梗死。

“那您這一個月來大概嗆過幾次水？”孫立恩還是有些不放心，劉保國看上去似乎是那種不太喜歡配合醫生的患者。他既然不肯自己主動說，那就隻能一點一點去問了。

“好家夥，天天嗆水那還了得？”劉保國很不滿的看了一眼孫林，“别說一個月了，我這幾年都沒被嗆過！”

當你們看到這一大段的診斷内容的時候，你們不光看到了診斷内容，同時也看到了三觀我第一次詳細查閱結核診療指南時崩潰的心情

(本章完)